INSEC Form

अनौपचारिक क्षेत्र सेवा केन्द्र(इन्सेक)
पीडितविवरण फारम

फाराम नं. 3

घटना: अपाङ्गता			कम्प्युटर अ. नं. 11652
अ. नं. 21
घटना भएको जिल्ला: म्याग्दी	गाविस: अर्थुङ्गे	वार्ड नं.: 2	टोलको नाम: बेनी

पीडित विवरण
पीडितको नाम: चन्द्रप्रकाश बि क		जन्म मिति:	साल: 2039	महिना: 04	गते: 26	उमेर: 32
स्थायी ठेगाना:	जिल्ला: कालिकोट	गाविस: फुकोट		वार्ड नं.: 6	टोल:
अस्थायी ठेगाना :	जिल्ला: सुर्खेत	गाविस: दशरथपुर		वार्ड नं.: 5	टोल:
लिङ्ग: पुरुष	थर: बि क	जात: दलित	भाषा: नेपाली	घटना हुँदाको पेशा: राजनीति
कार्यालयको नाम नेकपा माओवादी				पद:
कुनै राजनीतिक दल वा संगठनसँग आबद्द भए नाम, पद: ने क पा माओवादी जनसेना
बाबुको नाम रुपसिङ बि क				आमाको नाम: पानसरा बि क
शैक्षिक स्तर: निमावि		आर्थिक स्तर निम्न			वैवाहिक स्थिति: अविवाहित
विवाहित भए पति वा पत्नीको नाम:		छोराको संख्या: 0	छोरीको संख्या: 0	अन्य आश्रितहरु भए संख्या 3
छोराछोरीको उमेर १८ बर्ष भन्दा मुनि रहेको भए		विद्यालय जान्छन् वा जाँदैनन्: NS		कतै काममा लागेको भए कामको प्रकृति:
आश्रितहरुको जीविकोपार्जनको आधार: जागीर		क्षतिपुर्ती प्राप्त: Yes		प्राप्त भएको भए कोबाट: जिल्ला प्रशासन कार्यालय
कति रकम बराबर(रु.) 500000

घटनाको प्रभाव
पिडितपक्ष विस्थापित भएको NS	विस्थापित भएको स्थान	मिति 0000-00-00

पुनस्थापित भएको भए मिति 0000-00-00	पुनस्थापित नभएको भए हालको अवस्था
क्षतिपूर्ति प्राप्त भएको भए कोबाट	कति रकम बराबर (रु) 0
पीडितको हालको अवस्था(कुनै जीविकोपार्जन गर्न सक्ने अवस्था छ की छैन ?) Yes

अपाङगता भएको अङ्ग दाहीने खुट्टा नचल्ने	उपचार गराएको अस्पतालको नाम जनसैन्य अस्पताल	उपचार मिति 2060-12-10
चिकित्सकको राय (पीडितपक्षको भनाइको आधारमा)

पीडक पक्ष

राज्य गैर राज्य

घटना विवरण
घटना भएको मिति	वि. सं. 2060-12-07	समय: 00:00:09 PM
घटनास्थल	जिल्ला: म्याग्दी	गाविस: अर्थुङ्गे	वार्ड नं.: 2
घटनाको पूर्ण विवरण(को, कँहा, कहिले, कसरी, के कारणले, कोबाट, कुन अवस्थामा भएको हो बढी भन्दा बढी विवरण लेखनु हुन अनुरोध छ): फुकोट गाबिस ४ निवासी २१ वर्षिय माओवादी सेना चन्द्र प्रकाश बि क २०६० चैत्र ७ गते म्याग्दी जिल्लाको अर्थुङ्गेमा भएको दोहोरो भिडन्तमा गोलिलागि उनको बाँया खुट्टा नचल्ने भएको छ ।