INSEC Form

अनौपचारिक क्षेत्र सेवा केन्द्र(इन्सेक)
पीडितविवरण फारम

फाराम नं. 3

घटना: अपाङ्गता			कम्प्युटर अ. नं. 11678
अ. नं. 47
घटना भएको जिल्ला: बाँके	गाविस: कचनापुर	वार्ड नं.: 6	टोलको नाम: कुसुम

पीडित विवरण
पीडितको नाम: रतन शाही (आसुतोस)		जन्म मिति:	साल: 2037	महिना: 11	गते: 15	उमेर: 34
स्थायी ठेगाना:	जिल्ला: कालिकोट	गाविस: छाप्रे		वार्ड नं.: 2	टोल:
अस्थायी ठेगाना :	जिल्ला: नखुलेको	गाविस: नखुलेको		वार्ड नं.: 0	टोल:
लिङ्ग: पुरुष	थर: शाही	जात: बाहुन/क्षेत्री	भाषा: नेपाली	घटना हुँदाको पेशा: राजनीति
कार्यालयको नाम				पद:
कुनै राजनीतिक दल वा संगठनसँग आबद्द भए नाम, पद: ने क पा माओवादी जनसेना
बाबुको नाम ऐनबहादुर शाही				आमाको नाम: लक्षमी शाही
शैक्षिक स्तर: नखुलेको		आर्थिक स्तर नखुलेको			वैवाहिक स्थिति: विवाहित
विवाहित भए पति वा पत्नीको नाम: सिर्जना शाही		छोराको संख्या: 1	छोरीको संख्या: 0	अन्य आश्रितहरु भए संख्या 5
छोराछोरीको उमेर १८ बर्ष भन्दा मुनि रहेको भए		विद्यालय जान्छन् वा जाँदैनन्: NS		कतै काममा लागेको भए कामको प्रकृति:
आश्रितहरुको जीविकोपार्जनको आधार: कृषि		क्षतिपुर्ती प्राप्त: Yes		प्राप्त भएको भए कोबाट: जिल्ला प्रशासन कार्यालय
कति रकम बराबर(रु.) 500000

घटनाको प्रभाव
पिडितपक्ष विस्थापित भएको NS	विस्थापित भएको स्थान	मिति 0000-00-00

पुनस्थापित भएको भए मिति 0000-00-00	पुनस्थापित नभएको भए हालको अवस्था
क्षतिपूर्ति प्राप्त भएको भए कोबाट	कति रकम बराबर (रु) 0
पीडितको हालको अवस्था(कुनै जीविकोपार्जन गर्न सक्ने अवस्था छ की छैन ?) No

अपाङगता भएको अङ्ग दाँया खुट्टा नचल्ने	उपचार गराएको अस्पतालको नाम लखनउ	उपचार मिति 2060-06-28
चिकित्सकको राय (पीडितपक्षको भनाइको आधारमा) नसा जोड्नु पर्ने ।

पीडक पक्ष

राज्य गैर राज्य

घटना विवरण
घटना भएको मिति	वि. सं. 2060-06-23	समय: 00:00:12 PM
घटनास्थल	जिल्ला: बाँके	गाविस: कचनापुर	वार्ड नं.: 6
घटनाको पूर्ण विवरण(को, कँहा, कहिले, कसरी, के कारणले, कोबाट, कुन अवस्थामा भएको हो बढी भन्दा बढी विवरण लेखनु हुन अनुरोध छ): छाप्रे गाबिस २ निवासी माओवादी सेना २३ वर्षिय रतन शाही २०६० असोज २३ गते बाँके जिल्लाको कुसुममा भएको दोहोरो भिडन्तमा गोलीलागी उनकव दाँया खुट्टा नचल्ने भएको छ ।